| Aanvrager: |
|
Naam en voorletters of Bedrijfsnaam: |
|
| Adres: |
|
| Postcode: |
|
| Woonplaats: |
|
| Geboortedatum: |
|
| Telefoon: |
|
| E-mail: |
|
| IBAN: |
|
| Ingangsdatum: |
|
Kentekenhouder indien niet de aanvrager |
| Naam en voorletters: |
|
| Kunt u BTW verrekenen: |
|
| Eigenaar voertuig: |
|
| Regelmatig bestuurder |
| Naam en voorletters: |
|
| Adres: |
|
| Postcode: |
|
| Woonplaats: |
|
| Geboortedatum: |
|
| Geslacht: |
|
| Geldig Nederlands rijbewijs |
|
Voertuig |
| Type: |
|
| Kenteken: |
|
| Meldcode: |
|
| Bouwjaar: |
|
| Oorspronkelijke nieuwwaarde: |
|
| Maximaal aantal te rijden kilometers per jaar: |
|
Aanvullende dekking: |
| |
|
| Aantal aantoonbare schadevrije jaren: |
|
Algemene slotvragen: |
Is u, of de regelmatige bestuurder,
de rijbevoegdheid wel eens ontzegd.
Zo ja, graag toelichten |
|
Bent u of de regelmatig bestuurder
ten aanzien van een verzekering als
thans aangevraagd ooit
geconfronteerd met een weigering, een opzegging
of acceptatie onder beperkende voorwaarden.
Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden
|
|
Hebt u, of de regelmatig bestuurder eerder
een motorrijtuigverzekering gehad.
Zo ja, graag opgave van polisnummer
en maatschappij
|
polisnummer:
maatschappij:
|
Bent u of één van de regelmatige bestuurders
de afgelopen 5 jaar bij een aanrijding- of
diefstalschade betrokken geweest (ongeacht schuldvraag)?
Zo ja, hoe vaak en tot welke bedragen?
|
|
Strafrechtelijk verleden |
Bent u of een ander belanghebbende in
de laatste acht jaar met justitie in
aanraking geweest.
U hoeft deze vraag alleen met Ja
te beantwoorden als sprake is van
één van de omstandigheden die in de
toelichting op deze vraag zijn aangegeven.
|
|
Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden |
Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze
verzekering als verdachte, of ter uitvoering
van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie
of justitie in verband met:
-
enig misdrijf -of poging daartoe- als diefstal, verduistering, bedrog,
oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en
afdreiging;
-
enig (ander) misdrijf –of poging daartoe- gericht tegen de persoonlijke vrijheid of
tegen het leven;
-
overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.
Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen,
wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd.
Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan
aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie,
en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.
|