OFFERTEFORMULIER

Aanvrager:       

Naam en voorletters of Bedrijfsnaam:

Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
E-mail:
IBAN:
Ingangsdatum:

Kentekenhouder indien niet de aanvrager
Naam en voorletters:
Kunt u BTW verrekenen:     
Eigenaar voertuig:       
Regelmatig bestuurder
Naam en voorletters:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Geslacht:     
Geldig Nederlands rijbewijs     

Voertuig
Type:
Kenteken:
Meldcode:
Bouwjaar:
Oorspronkelijke nieuwwaarde:
    
Maximaal aantal te rijden kilometers per jaar:       

Aanvullende dekking:
 


Aantal aantoonbare schadevrije jaren:

Algemene slotvragen:
Is u, of de regelmatige bestuurder,
de rijbevoegdheid wel eens ontzegd.
Zo ja, graag toelichten
    
Bent u of de regelmatig bestuurder
ten aanzien van een verzekering als
thans aangevraagd ooit
geconfronteerd met een weigering, een opzegging
of acceptatie onder beperkende voorwaarden.
Zo ja, dan graag bijzonderheden vermelden
    

Hebt u, of de regelmatig bestuurder eerder
een motorrijtuigverzekering gehad.
Zo ja, graag opgave van polisnummer
en maatschappij

    
polisnummer:


maatschappij:
Bent u of één van de regelmatige bestuurders
de afgelopen 5 jaar bij een aanrijding- of
diefstalschade betrokken geweest (ongeacht schuldvraag)?
Zo ja, hoe vaak en tot welke bedragen?
    

Strafrechtelijk verleden
Bent u of een ander belanghebbende in
de laatste acht jaar met justitie in
aanraking geweest.
U hoeft deze vraag alleen met Ja
te beantwoorden als sprake is van
één van de omstandigheden die in de
toelichting op deze vraag zijn aangegeven.
    

Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden
Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met:
  • enig misdrijf -of poging daartoe- als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging;
  • enig (ander) misdrijf –of poging daartoe- gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;
  • overtreding van de Wet wapens en munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.
Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam.

Uw Naam:
Uw handtekening:
Wissen